La Sicilia è una regione con una popolazione di 5.037.799 abitanti (all’1.1.2009) e con il territorio più esteso del Paese (25.711 Kmq); ciò si riflette nelle conseguenze dell’incremento dei costi del SSN, accresciutisi a ritmi molto sostenuti, tanto da rappresentare, in uno alle tematiche previdenziali, una delle componenti più significative dell’incremento della spesa pubblica.
Un fattore che ha principalmente contribuito a tale incremento è l’indice di invecchiamento della popolazione. Nell’ultimo ventennio tale indice è quasi raddoppiato, passando dal 62,8% del 1990 al 114% del 2010 (rispetto ad una media nazionale rispettivamente pari a 87,6% e 135,5%). La speranza di vita, nello stesso periodo a 65 anni, quale riduzione dei rischi di morte, si è accresciuta nella regione di oltre due anni e mezzo per entrambi i sessi, attestandosi nel 2010 a 18 anni per gli uomini e a 21,1 per le donne (rispetto ad una media nazionale rispettivamente pari a 18,4 e 21,9).
Tutto ciò, ovviamente, si è riflesso nella maggiore domanda di servizi sanitari, di prestazioni assistenziali, essendosi incrementato il numero di persone affette da gravi disabilità, per i quali, prevalentemente, occorrono strutture del territorio (assistenza domiciliare), piuttosto che ricorso all’ospedalizzazione.

In Sicilia, secondo indagini ISTAT, circa un quinto degli anziani che vive in famiglia è affetto da una grave disabilità, che diviene pari ad un terzo ove si considerino soggetti anziani con un’apprezzabile difficoltà nello svolgimento delle funzioni vitali e che da queste percentuali sono escluse quei soggetti anziani che soffrendo di disabilità non fisica, ma mentale,hanno comunque difficoltà a svolgere le attività essenziali della vita quotidiana. Nel 2060, secondo previsioni ISTAT, gli anziani rappresenteranno un terzo della popolazione e l’indice di vecchiaia dovrebbe superare il 290%.
Altro fattore, oltre a quello della “transizione epidemiologica” sopra evidenziato, è quello dell’innovazione tecnologica e del progresso scientifico: la sanità, com’è noto, è un settore nel quale le innovazioni di processo e di prodotto generano un aumento dei costi medi di produzione. Il fatto di poter trattare un numero crescente di patologie, prima considerate non curabili, comporta l’introduzione di procedure diagnostiche-terapeutiche complesse e costose, che spesso non rivelano un risparmio di capitale umano.
Un terzo fattore che determina l’incremento della spesa sanitaria è il miglioramento delle condizioni di vita della popolazione, cioè un maggior livello del PIL in termini reali. Vi è, infatti, una stretta correlazione tra livello del PIL e quello della spesa sanitaria, pubblica e privata. Su questo ultimo punto, la Sicilia occupa l’ultima posizione in graduatoria e ciò richiede sempre più l’azione perequativa esercitata dal SSN, per evitare che i divari nord-sud restino ancora così marcati.
In questi ultimi anni, la Sicilia ha avviato un tentativo di percorso di riforma del proprio sistema sanitario regionale, a seguito, dapprima, dell’adozione nell’anno 2007 del Piano di rientro, sottoscritto il 31 luglio 2007 e, dopo, del “Programma Operativo 2010-2012”, quale prosecuzione del predetto piano, approvato con delibera di Giunta n. 497 del 30 dicembre 2010 e reso esecutivo con D.A. n. 3254 di pari data.1
Elementi fondamentali di tale percorso sono rappresentati:
dalla riorganizzazione strutturale della aziende sanitarie ed ospedaliere;
dal controllo più stringente sui privati accreditati e sui professionisti;
dall’ampliamento della medicina e delle cure di territorio con la contemporanea riduzione dell’area di “ospedalità”.
Difficile valutare, in sintesi e fin da subito, se sono stati più i risultati positivi già raggiunti, ovvero siano ancora presenti numerose criticità, soprattutto sulla qualità effettiva delle prestazioni. evidenziate da autorevoli soggetti istituzionali, quali la Corte dei Conti2, l’Agenas, l’Istituto Superiore di Sanità., nonché ulteriori osservatori scientifici e centri di ricerca. Certamente possono rilevarsi anche alcuni ambiti ed aree di eccellenza della sanità regionale quali, ad esempio:
Centro cardiologico del Mediterraneo Bambino Gesù – ospedale San Vincenzo Taormina
Cardiologia pediatrica. Attivata la nuova risonanza magnetica pediatrica. Unica in Sicilia3.
Laparoscopia della colecisti – Clinica S. Anna di Agrigento – fra le prime in Italia4
Sale operatorie “intelligenti” – ISMETT – Smart Or 5
Utilizzo del Da Vinci – Operazione al fegato, per la prima volta al mondo in ISMETT6
5) Ospedale VillaSofia-Cervello Chirurgia robotica mininvasiva
Costituenda Scuola di specializzazione robotica siciliana
Villa delle Ginestre –Assistenza medodullesi – (500 ricoveri al 23 ottobre 2012), posti di
riabilitazione pediatrica riservata a bambini con patologie midollari. Il 4% dei pazienti
arriva da fuori regione. 7 Centro di diagnosi, cura, riabilitazione e reinserimento dell’Asp
6 di Palermo, con 69 posti letto, unica struttura specializzata del meridione. Il 4% dei pazienti arriva da fuori regione, dalla Lombardia, dal Veneto.

Digitalizzazione della radiologia al Policlinico, Nuova Tac a risoluzione spaziale e
agiografo digitale.8
7) Cardiologia a Catania, con le nuove sale di emodinamica e di elettrofisiologia dell’ospedale Ferrarotto di Catania, ove è possibile realizzare appieno il percorso diagnostico terapeutico per pazienti più complessi grazie al cosiddetto heart team. 9
Particolare attenzione merita, infatti, l’elevato “effetto annuncio” utilizzato dalla precedente governance sanitaria regionale, rispetto ai risultati effettivamente raggiunti, in luogo, pertanto, di quelli solo annunciati e sempre in fase di dichiarato miglioramento10, rispetto ai tempi di verifica, di controllo, di confronto, con i risultati delle altre realtà sanitarie regionali.
Un esempio è quello della sempre dichiarata possibilità teorica di riduzione delle aliquote dell’addizionale IRPEF e dell’IRAP pronunciate, numerose volte, dall’Assessore pro-tempore Massimo Russo, che motiva la mancata praticabilità di ciò, per via di altre emergenze regionali di bilancio.11 Un emendamento al decreto sulla spending review ha previsto il rincaro delle addizionali per le otto regioni con sanità in rosso e tra queste c’è la Sicilia.12
Il disavanzo cumulato, per gli anni 2007-2011, in Sicilia è pari a 1.166 milioni di euro13. Da qui l’attenzione alla carenza di medicina del territorio, alla mobilità passiva sanitaria, ai numerosi casi di malasanità, alle liste di attesa, all’eccessivo ricorso a parti cesarei, ecc.
Non v’è dubbio, come anche rilevato di recente dalla Corte dei Conti14, che la gestione della sanità sconti la difficile situazione economica della regione siciliana, visto che quasi tutti i saldi fondamentali di bilancio, sulla base di quanto emerso nel rendiconto generale dell’esercizio finanziario 2011, sono risultati negativi.
In particolare, oltre alle richieste statali di necessario contenimento della spesa che hanno influenzato il bilancio regionale, vanno segnalate le specifiche restrizioni aggiuntive della spesa del settore sanitario, previste dal d.d.l. di stabilità 2013, pari a 600 milioni per il 2013 e a 1.000 milioni per il 2014 e 2015, misure queste che coinvolgono anche la regione siciliana, tramite la prevista riduzione dei prezzi di beni e servizi e per i tagli sui dispositivi medici.
La compartecipazione alla spesa sanitaria nell’ambito del bilancio regionale.

Un elemento di rilevante importanza per l’esatta comprensione delle entità finanziarie che investono la sanità regionale è quello della compartecipazione del bilancio regionale. Il finanziamento dell’assistenza sanitaria avviene attraverso una compartecipazione della regione siciliana che ha una dimensione percentuale passata dal 42,5% (2006) al 49,1% (2009), così come previsto dalla finanziaria del 2007 (art. 1, comma 830).
Più precisamente, riportando i dati puntuali, rilevati altresì dalla documentazione della Corte dei conti15, il finanziamento indistinto del sistema regionale sanitario, per l’anno 2011, pari a 8.558 milioni di euro16, avviene nel seguente modo:
_____________________________________________________________
- Partecipazione della regione siciliana 4.202,8 mil/€ 49,11%
- IRAP stima 2011 1638,4 19,15%
- Addizionale IRPEF stima 2011 362,2 4,23%
- Fondo sanitario nazionale 2.226,4 26,02%
- Ricavi ed entrate proprie stimate 128,1 1,50%
____________________
Totale quota di FSR anno 2011 8.557,9 100,00%
_____________________________________________________________

L’ammontare del 49,1% deve garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza complessivi nella regione.
Tale percentuale è stata ritenuta, da parte della regione siciliana, elevata e comunque relativa solo ad alcuni anni: in particolare si sarebbe dovuta concludere nel 2010, dovendo ristabilirsi in quella minore del 42,5%, a partire dal 2011. Tutto ciò è stato oggetto di analisi e contestazione, nell’ambito delle recenti riunioni congiunte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 24 luglio, del 30 marzo e del 10 gennaio 2012.
Solo nell’ultima riunione (24 luglio 2012), Tavolo e Comitato hanno ritenuto di valutare superate le criticità riscontrate nella verifica del 10 gennaio e del 30 marzo 2012, relativamente al DDLR 801/2011 (Disposizioni programmatiche e correttive per l’anno 2012. Legge di stabilità regionale”17). Tutto ciò è rilevante, poiché il tavolo ministeriale ha condizionato l’erogazione di risorse spettanti alla regione siciliana, alla copertura mediante la compartecipazione al 49,1%.18
E’ da precisarsi, altresì, che la copertura della maggiore compartecipazione sia stata attuata, nel 2011, facendo ricorso ai fondi FAS, previa intesa con il governo nazionale, che, com’è noto, dovrebbero essere esclusivamente utilizzati per lo sviluppo e per gli investimenti e non in una modalità annuale, di natura congiunturale, a fronte di una richiesta statale che presenta i caratteri della continuità pluriennale.
Per il 2012 si è riproposta la medesima questione e la regione siciliana ha previsto la copertura dei circa 600 milioni necessari, derivanti dalla maggiore aliquota richiesta dallo Stato, con utilizzo dei Fondi FAS (343 milioni) e per la parte residua attraverso le risorse rivenienti dai migliori risultati reddituali attesi (avanzo sanitario), rispetto all’equilibrio di bilancio, così come verificato dai Tavoli tecnici ministeriali.
L’analisi del risultato di esercizio sanitario 2011 della regione siciliana.

Qui di seguito si evidenziano i risultati di esercizio 2011, nell’ambito del sistema sanitario regionale composto dai risultati delle varie aziende ed enti sanitari e dalla regione stessa.
Come può rilevarsi dai dati dei tavoli ministeriali, nella riunione del 24 luglio 2012, si rilevano i seguenti risultati di sintesi:

Risultato di gestione con ammortamenti non sterilizzati 4,967 (mil.€)
Rettifica entrata medicina penitenziaria -17,808
_______
Risultato di gestione con ammortamenti non sterilizzati -12,841
Rischio da iscrizioni contabili -13,250
_______
Totale disavanzo con ammortamenti non sterilizzati (A) -26,091
Coperture:

Stima gettito da aumento delle aliquote Irap e add. Irpef sui livelli
Massimi – anno imposta 2012 337,391
Rideterminazione stima entrate fiscali 2010 e 2011 e consuntiva-
zione 2009 45,621
_________
Totale coperture (B) 383,012

Risultato di gestione dopo coperture con ammortamenti
non sterilizzati (B-A) 356,921
________________________________________________________________________

Come può ben rilevarsi, la regione siciliana presenta un disavanzo di 26,091 milioni di euro19 che, tuttavia, per effetto delle coperture fiscali, diviene un avanzo di 356,921 milioni. Tale ultimo valore è tuttavia condizionato dalla possibile rideterminazione della stima dei gettiti derivanti dalle entrate fiscali, che saranno individuate a cura del competente Dipartimento delle finanze regionale.
L’analisi dei risultati particolari delle aziende sanitarie regionali.
L’analisi dei risultati reddituali delle singole aziende sanitarie della regione (e di quest’ultima per la parte di sua esclusiva competenza), evidenzia i seguenti risultati di sintesi:

A) N. 12 aziende con risultato positivo per complessivi 8,961 milioni €
B) N. 7 aziende con risultato negativo per complessivi -33.988 “
Per un totale netto di perdita complessiva di -25.027 “

Ciò che si rileva dai superiori dati, è la rilevante e perdurante situazione di perdita sofferta dalle più grandi aziende sanitarie regionali, in particolare l’ASP di Messina (-17,416, pari al 51,24% delle globali perdite del sistema regionale), quella di Catania (-6,485, pari al 19,08% del totale perdite) e quella di Siracusa (-4,265, pari al 12,55% delle perdite totali), l’AUOP V.E. di Catania (-2,376) e l’Arnas Civico di Palermo ( -2,216).
In particolare, per quanto concerne l’ASP di Catania, rilevante incidenza nel risultato negativo hanno gli interessi passivi (circa 8 milioni di euro) che vengono sostenuti per acquisire finanziamenti bancari (anticipazioni) per far fronte al pagamento dei fornitori, visti i cronici ritardi con i quali la regione siciliana provvede all’erogazione delle somme.
Qui di seguito si riporta la tabella che mette in evidenza il risultato di esercizio delle singole aziende per il 2011:20
RISULTATO ANNO 2011 (MIGL. €)
ASP AGRIGENTO 35
ASP CL 623
ASP CT -6.485
ASP EN 21
ASP ME -17.416
ASP PA 3.681
ASP RG 246
ASP SR -4.265
ASP TP 799
AO EMERG. CANNIZZARO CT 586
AO GARIBALDI CT 413
AUOP V.E. CT -2.376
AO.PAPARDO.PIEMONTE .ME – 358
AUOP ME 511
AO CERVELLO VILLA SOFIA PA -872
ARNAS CIVICO PA . 2.216
AUOP PA 958
IRCSS BONINO-PULEJO ME 1.088
REGIONE 1.619
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La situazione patrimoniale degli enti sanitari regionali.

Ulteriori considerazioni vanno svolte con riferimento specifico alla situazione patrimoniale degli enti sanitari regionali. L’analisi deve vertere, pertanto, sui totali, rilevanti, dei crediti e dei debiti verso la Regione, verso i fornitori ed altri soggetti e verso finanziatori, per via delle consistenti anticipazioni bancarie che, spesso, gli enti sanitari si trovano a dover attivare, a seguito del ritardo con cui ricevono le risorse dalla regione, la quale, a sua volta le attende e le riceve dallo Stato.
E’ stato necessario porre in essere una rilevante azione di allineamento tra quanto emergeva dai bilanci delle aziende sanitarie regionali nei confronti della regione a titolo sia di crediti per fondi sanitari regionali indistinto da ricevere, sia per la copertura delle perdite pregresse, con le posizioni debitorie delle aziende, a loro volta, verso la regione, soprattutto per effetto del mutuo MEF. Tale operazione di compensazione/conguaglio è avvenuta e gli effetti sono stati contabilizzati nei bilanci chiusi al 31.12.2010.
In particolare, l’ammontare dei crediti vantati dalle aziende sanitarie regionali verso la regione per perdite da coprire è di circa 1.219 milioni, somma questa coperta dalla regione, con riferimento agli anni 2005, per euro 747 milioni e precedenti, mentre restano da saldare ulteriori 472 milioni per gli anni 2006-2011.21
Con riferimento all’attesa, integrale copertura finanziaria di tali perdite, l’Assessorato regionale fa rilevare:22
per 264 milioni, si riscontrano in parte nei “Fondi transitori di accompagnamento statali”, da impegnare sul bilancio regionale al momento dell’avvenuto incasso dallo Stato;
per ulteriori 190 milioni di euro, da prelevare dal “Fondo di riserva per le spese obbligatorie e di ordine e per la rassegnazione dei residui passivi di parte corrente, eliminati negli esercizi precedenti per perenzione amministrativa”;
per ulteriori 34 milioni di euro, nel gettito da maggiorazione delle aliquote fiscali per l’anno 2012.
Pertanto, l’Assessorato, fa rilevare un’eccedenza di copertura di 16 milioni di euro.
L’analisi della posizione debitoria complessiva delle aziende sanitarie regionali è articolata.
L’importo complessivo al 2011 è di 4.444 milioni di euro, di cui ben 2.356 relativamente a forniture di beni e servizi. I maggiori importi debitori sono relativi alle ASP di Catania (17,7% del totale), ASP di Palermo (12,7%) e all’ASP di Messina (11,9%). Su tale punto, sempre sulla base di ulteriore e recentissima documentazione analizzata,23 l’Assessorato sottolinea che si tratta di “una criticità quasi del tutto superata per effetto delle iniziative intraprese nel 2012”.
Infatti, l’Assessorato ha liquidato alle aziende sanitarie regionali, nel corso dei primi mesi del 2012, spettanze di loro competenza per 744 milioni; nonché, sempre nei primi mesi del 2012, nonché ulteriori quote di Fondo sanitario corrente 2011 per circa 2.400 milioni, in quanto l’ammontare definitivo della quota di riparto del FSR 2011 è stata resa nota solo nel dicembre 2011.
Tali somme hanno consentito la riduzione dell’esposizione debitoria verso fornitori delle aziende.
I tempi medi di pagamento sono pari a circa 288 giorni, all’interno di un range che va da un minimo di 127 giorni, ad un massimo valore di 880 giorni. Su questo punto, l’Assessorato fa rilevare i seguenti dati, differenziando fornitori “in convenzione” da “altri fornitori”:24
tempi medi pagamento fornitori in convenzione = da 30 a 90 gg;
tempi medi pagamento altri fornitori = da 90 a 210 gg.
In base ai dati Assobiomedica, nel primo trimestre 2012, tali dati continuano ad aumentare, in Sicilia si è a 294 giorni medi.25 La posizione debitoria verso gli istituti tesorieri, al 31.12.2011, segna un valore complessivo di 1.092 milioni (+5,25%), pari al 25% del debito complessivo.
E’ certamente da segnalare, poi, anche se non rilevato nei sistemi contabili delle aziende sanitarie regionali, il debito verso il MEF assunto in sede di Piano di rientro, di durata trentennale, originariamente pari a 2.640 milioni, destinato a saldare il debito verso i fornitori e ad estinguere le operazioni finanziarie, sino all’anno 2005, il cui importo residuo ad oggi è pari a 2.503 milioni, con rata annuale di 180 milioni.
Gli elementi di criticità nell’attuazione del programma Operativo 2010-2012
Gli elementi di criticità che ancora vengono riscontrati, dai tavoli ministeriali e da altri Osservatori26, in riferimento alla piena attuazione del Programma operativo 2010-2012, adottato dalla Regione ai sensi dell’art. 11, comma 1 del d.l. 31 maggio 2010, n. 78, nei termini del Piano per la salute del dicembre 200927 e che sono ancora oggi causa della mancata integrale erogazione alla regione delle risorse da parte dello Stato, possono così essere riassunti e qui di seguito analizzati:

Problematiche riguardanti le politiche di assunzione/reclutamento del personale/mobilità/rideterminazione delle dotazioni organiche;
Mancata attuazione della vigente normativa in tema di sanità penitenziaria;
Attuazione della rete ospedaliera
Processo di riordino del sistema di emergenza urgenza, Piano industriale, SEUS, 118.
Assistenza territoriale residenziale e domiciliare
Sperimentazioni gestionali
Analisi dei costi sanitari
Analisi di costi di acquisto di beni e di servizi.
Liste di attesa
Mobilità
Protocolli d’intesa con le Università
Indicatori di efficienza e di qualità delle prestazioni sanitarie
Politiche delle risorse umane

Le risorse umane coinvolte nel sistema sanitario regionale sono pari a 50.000 unità28 (32.581 del ruolo sanitario), con un costo complessivo di circa 3 miliardi (35% del costo complessivo). Nel corso dell’ultimo anno si è avuta una diminuzione di circa 500 unità. I soggetti che operano nell’ambito dell’emergenza urgenza (118), a seguito delle assunzioni avvenute nel 2006 (1440 dipendenti), oltre a quelli già in servizio, sono pari a circa 3000 unità.
La problematica attuale riguarda l’attuazione delle linee di indirizzo sulle dotazioni organiche, sulla loro rideterminazione, alla luce anche delle numerose iniziative di reclutamento del personale, sia sotto forma di mobilità, sia di nuove procedure concorsuali attualmente in essere, per un valore complessivo di circa 2.800 unità.
L’ex assessore alla sanità, di recente, ha disposto il blocco delle assunzioni, nonostante le numerose procedure selettive già indette anche a ridosso delle recenti tornate elettorali regionali.
L’assessorato ha impartito attraverso alcune circolari disposizioni relative alle assunzioni in attesa del ridisegno dei posti letto. Ciò nonostante le aziende sanitarie hanno bandito, tra gli altri, concorsi per incarichi quinquennali nell’ASP di Catania (radiodiagnostica, neuropsichiatria e Psichiatria), nell’ASP di Enna (Dermatologia e Medicina di accettazione e d’urgenza), nell’ospedale Umberto I di Enna (laboratorio di sanità pubblica, radiologia e dipendenze patologiche), nell’ASP di Caltanissetta (Chirurgia d’accettazione e d’urgenza, Urologia), nell’ASP di Palermo, (Direttore medico di Villa delle Ginestre).
L’Assessorato regionale ritiene che le procedure di reclutamento non contravvengano le disposizioni nazionali in tema di contenimento della spesa per il personale, in quanto ricompresi nelle dotazioni organiche delle aziende, già approvate dallo stesso, nel rispetto dei relativi tetti di spesa. Lo scorso 6 novembre 2012, l’Assessore Russo, come già detto, ha imposto in via precauzionale di sospendere l’attribuzione degli incarichi; il blocco riguarda tutti gli incarichi dirigenziali e durerà sino all’emanazione delle direttive che la nuova Giunta regionale, di recente insediamento, riterrà di assumere.
Sulla questione in oggetto sono da svolgersi alcune considerazioni, con riferimento alle procedure, alle scelte effettuate dai manager nelle diverse aziende sanitarie regionali. In particolare, nell’ambito dell’ASP 6 di Palermo, sin dallo scorso marzo 2012, sono state assegnate tredici posizioni, messe a concorso, con riferimento a dieci direttori di distretto e tre di PTA.
L’Assessore pro-tempore Massimo Russo ha messo a bando tutti i posti, relativi a infermieri, tecnici, fisioterapisti, ecc., riservandone il 50% alla mobilità interna, nell’ambito del maxi concorso per la definizione delle piante organiche delle strutture sanitarie siciliane.
L’Ospedale Villa Sofia-Cervello ha assegnato tre incarichi a tempo determinato di dirigente biologo, mentre l’ASP di Palermo ha riaperto i termini per le graduatorie di collaboratore professionale.
Oltre un centinaio di posti risultano assegnati a Siracusa, uno a Messina (Dirigente medico di cardiologia), in uno con la creazione di long list di aspiranti contrattisti a tempo indeterminato.
L’AUOP di Palermo ha pubblicato bandi per formare nuove graduatorie, mentre l’ASP di Trapani ha messo a bando 40 posti a tempo indeterminato. In data 11 agosto 2012, il manager dell’ASP 6 di Palermo, ha effettuato 101 nomine. A settembre 2012 sono stati banditi concorsi per ulteriori 267 nuovi posti.
Si segnala, da ultimo, come vengano assegnati altri 2,6 milioni per i rimborsi del personale delle aziende sanitarie, in posizione di comando presso l’assessorato, sempre a carico del bilancio regionale.29
Mancata attuazione della vigente normativa in tema di sanità penitenziaria

Ad oggi è da rilevarsi l’effettivo trasferimento delle competenze della medicina penitenziaria dallo Stato alla regione, ai sensi del D.P.C.M. 1 aprile 2008. Ciò ha comportato una rideterminazione, da parte del tavolo ministeriale, di un importo per 17,808 milioni di euro.
I tavoli ministeriali hanno richiesto alla regione di provvedere con urgenza a costruire con maggior dettaglio il programma di organizzazione dei servizi da attivare nelle carceri, alla luce della normativa di riferimento.
Tuttavia è da precisare, sulla base di quanto rilevato nell’ultimo verbale del 24 luglio 2012, che la regione ha risolto l’inadempienza relativa alla sanità penitenziaria sugli anni 2009 e 2010 e i tavoli ministeriali, preso atto che quanto predisposto dalla regione è stato già trasmesso al Presidente del consiglio dei ministri ed ai Ministri per gli Affari regionali, per la Giustizia e la salute e che si è in attesa di conoscere l’esito delle relative valutazioni, ritiene assolto tale punto da parte della regione.
Attuazione della rete ospedaliera

Si evidenzia, sulla base di quanto riportato nell’ultimo verbale di riunione dei tavoli ministeriali, una valutazione positiva delle azioni inerenti la rimodulazione della rete ospedaliera, ma vengono ribadite le criticità delle reti territoriali.
Con riferimento specifico ai posti letto, continua la riduzione, pari oggi a 19.558 (20.886 nel 2007), con una riduzione complessiva pari a circa 1.300 p.l.
Con riferimento a quanto previsto dal decreto sulla c.d. “spending review”, si hanno differenti valori. Infatti i posti letto complessivi al 1° gennaio 2012 pari a 16.915, di cui 15.036 per acuti e 1.879 post acuti diverranno, per effetto dell’intervento normativo, 14.118 per acuti e 3.294 per post acuti (quindi, questi ultimi, subiranno un aumento), per un totale di 17.412, con un saldo positivo tra acuti e post acuti di 497.p.l.
Ciò può consentire di raggiungere gli indicatori standard di 3,7 p.l. per mille abitanti, di cui 3 p.l per acuti e 0,7 per lungodegenze, come previsto dalla normativa. Il citato verbale del tavolo tecnico evidenzia, altresì, che la regione non ha fornito puntuali indicazioni di carattere organizzativo tali da consentire precise ricadute nella strutturazione aziendale, con riferimento all’attuazione dei piani attuativi aziendali.
I tavoli rimangono ancora in attesa di un atto regionale che individui il numero massimo di strutture complesse e strutture semplici per ciascuna azienda sanitaria e dell’avvenuta determinazione, da parte delle aziende, dei fondi contrattuali ai sensi della legge 122 del 2010.
Anche all’esito di specifico sopralluogo effettuato da questa Commissione il 4 aprile 2011, si vuole qui evidenziare la tanto attesa apertura, finalmente avvenuta dell’Ospedale di Lentini (Siracusa), in data 17 ottobre 2011; a circa sei mesi dalla sua apertura, si è registrato un incremento della produttività di circa il 20-30%, con sensibile riduzione della mobilità in uscita, con incremento di attrattività di pazienti, il trasferimento dei reparti di ostetricia e ginecologia dall’ospedale di Moscatello di Augusta.
Sempre con riferimento alla zona di Siracusa, si è programmata, con il supporto anche dell’Agenas, la sistemazione organica tra gli ospedali di Noto ed Avola: nel primo, saranno collocate le attività post-acuti, nel secondo tutte quelle per acuti. Anche in questo caso la vicenda è stata più volte monitorata dalla Commissione, sia con specifiche audizioni che con acquisizioni documentali.
Processo di riordino del sistema di emergenza urgenza, Piano industriale SEUS, 118.

Il processo di riordino del sistema regionale di emergenza ed urgenza è stato oggetto di uno specifico filone di inchiesta condotta dalla Commissione, che ha evidenziato alcune criticità in ambito ospedaliero, relativamente alle reti assistenziali dell’emergenza ad alta complessità, come la rete cardiologia, per il trauma ed ictus.
Riguardo al completamento del processo di riordino, i Ministeri affiancanti hanno richiesto chiarimenti in ordine alla composizione degli equipaggi dei mezzi di soccorso e alla garanzia dei radiocollegamenti. La regione ha precisato che al personale ex SISE, assunto alla SEUS, si applica il CCNL della sanità privata (AIOP), senza però fornire informazioni sul costo del suddetto personale.
Inoltre, si ricorda che persiste una problematica relativa all’assorbimento di circa 400 autisti soccorritori che dovrebbero transitare nelle aziende sanitarie regionali e che tuttavia ancora necessitano di idonea formazione specifica.
Infine, si segnalano il rilevante contenzioso ancora in essere, così come confermato dalla Procura regionale della Corte dei Conti in sede di audizione del 7 novembre 2012, tra la Regione e la CRI, pari a circa 40 milioni di euro, a seguito di un decreto ingiuntivo della CRI nazionale, nonché un contenzioso tra la regione e la SISE per circa 49 milioni.
Sono stati stanziati 2 milioni di euro di contributi regionali extrafondo per il Servizio emergenza-urgenza.30 Il personale che lavora alla SEUS è stato assunto senza concorso a condizione di rinunciare allo straordinario maturato alle dipendenze della CRI, in cambio di un contratto full time. I 3 mila e 34 autisti soccorritori (oltre a 250 amministrativi), che mantengono attive 260 ambulanze, si sono rivelati in esubero: 400 dovranno quindi essere utilizzati in altre mansioni. Invero, ad oggi, l’operazione di riqualificazione del personale non è ancora terminata31 e c’è ancora personale da ricollocare. Oggi il costo del servizio è maggiore del 25% (22 milioni di euro) rispetto a quanto costava prima con la CRI.32
Assistenza territoriale residenziale e domiciliare
Il programma operativo aveva approvato un cronoprogramma che prevedeva le seguenti attivazioni dei PTA:

entro il 31.12.2010 = 19 PTA;
entro il 31.12.2011 = 10 PTA
entro il 31.12.2012 = 18 PTA,
per un totale di 47 PTA
La Regione ha attivato, al 31.12.2011, 14 PTA., in luogo dei 29 previsti dal cronoprogramma. Alla data del verbale dei tavoli ministeriali del 24 luglio, risultavano attivati 3333 PTA sui 47 previsti.
Salute mentale

I tavoli ministeriali, dall’analisi della documentazione prodotta dalla regione – Piano strategico per la salute mentale – evidenziano:
- il mancato recepimento dell’accordo Stato-Regioni inerente “le raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale”;
- la mancanza di un cronoprogramma puntuale per il raggiungimento degli obiettivi.
Relativamente all’offerta assistenziale in regime di semiresidenzialità, occorre articolare l’orario del personale addetto alle strutture su otto ore giornaliere, anziché sei, come indicato nel piano regionale.
In definitiva, l’obiettivo di completamento del processo di riconversione delle case di cura psichiatriche risulta essere ancora in fase di attuazione.
Sperimentazioni gestionali
Vengono evidenziate criticità relativamente alle seguenti realtà sanitarie: Fondazione Maugeri, Ismett, Fondazione San Raffaele-Giglio e Istituto Rizzoli di Bagheria.
Fondazione Maugeri

I tavoli ministeriali evidenziano che la Fondazione Maugeri non può assimilarsi ad un istituto di sperimentazione gestionale così come previsto dal D.Lgs 502/92 34. Inoltre, vengono segnalate criticità connesse al personale interessato. Come riportato recentemente da organi di stampa, la Fondazione Maugeri risulta oggetto di una inchiesta giudiziaria relativamente a vicende riguardanti anche le sedi realizzate a Sciacca e Mistretta.
L’operazione siciliana è iniziata nel 2001, nel 2003 ha avuto luogo il protocollo d’intesa, nel 2004 il decreto di approvazione del protocollo. L’ex amministratore delegato del gruppo, Umberto Maugeri, avrebbe confermato il pagamento di somme per sbloccare l’apertura dei reparti di Sciacca e Mistretta. Di 600 posti previsti dalla convenzione, per i quali la regione ha pagato 700 mila euro al gruppo lombardo, ne sono stati realizzati appena un decimo.
Ismett

Il centro – Istituto mediterraneo per i trapianti e terapie ad alta specializzazione – è frutto della collaborazione tra la regione siciliana e l’Università di Pittsburgh (UPMC); nato nel 1997 ed operativo dal 1999, ne è oggi socio di maggioranza l’Ospedale Civico, con il 55% delle quote azionarie. Il livello di informatizzazione dell’attività ospedaliera raggiunto dall’Ismett si colloca al 6° grado sui 7 previsti dagli standards internazionali dell’Himms, Healthcare information a management systems society. Fa uso della cartella clinica elettronica, che integra gli interventi clinici con i relativi dati economici. Il suo peso medio del DRG è più del doppio dell’ospedale più complesso d’Italia.
Si tratta di un modello di partnership pubblico-privato, che permette la consulenza remota dei medici di Pittsburgh, per una “second opinion” su casi complessi come i trapianti di fegato in pazienti pediatrici. Civico ed Ismett si presentano sempre più come un unico centro ospedaliero. Si punta ad unire anche fisicamente le due strutture, con riferimento al progetto del centro Cuore. E’ previsto anche un ponte che unirà il Civico e l’Ismett per il trasferimento dei pazienti.
San Raffaele Giglio

L’ospedale fa capo ad una Fondazione ove sono presenti la regione, l’ASP ed il Comune di Cefalù.
L’Ospedale ha ricevuto un finanziamento dal Ministero della Salute per circa 4 milioni di euro, che gli consentirà di completare un nuovo reparto di rianimazione e una nuova area per pazienti in stato neurovegetativo cronico.
L’ospedale aspira a divenire un Istituto oncologico siciliano autonomo. Ogni anno effettua circa 5.200 interventi chirurgici, 250.000 prestazioni ambulatoriali e conduce 80 sperimentazioni cliniche. Inoltre saranno realizzate due nuove sale operatorie, destinate ai settori delle discipline chirurgiche che trattano pazienti oncologici e interventi di alta complessità.
Nel maggio di quest’anno si è verificato l’abbandono da parte del San Raffaele di Milano – a causa delle note vicende finanziarie che lo hanno coinvolto – dell’Ospedale Giglio ed il passaggio del San Raffaele alla Velca spa (società del gruppo sanitario Rotelli), non più interessata alla collaborazione con il Giglio di Cefalù. Numerose sono, invero, le problematiche sul tavolo. In primo luogo, l’Amministratore delegato del San Raffaele di Milano ha intimato al Giglio la cessazione di ogni utilizzo del segno distintivo o del marchio in quanto di esclusiva proprietà del San Raffaele.
Riflessi sulla governance si sono avuti nel consiglio di amministrazione dell’ospedale, anche se il Presidente del Giglio assicura la piena funzionalità della struttura e ricorsi contro il divieto di utilizzo del marchio. Sussiste inoltre un contenzioso notevole che ha condotto a perdite significative del Giglio, dovute al mancato versamento dei rimborsi di migliaia di prestazioni sanitarie svolte tra il 2003 e il 2008, contestate dall’ASP.
Le perdite pregresse ammontano ad oltre 36 milioni di euro, tanto da aver costretto l’ASP 6 , titolare del 25% della proprietà, ad effettuare un accantonamento di 9,2 milioni di euro per la parte di copertura delle perdite di propria competenza.35
Istituto Rizzoli di Bagheria

Il dipartimento Rizzoli Sicilia è ospitato nella struttura di Villa Santa Teresa di Bagheria, un bene confiscato alla mafia. L’apertura del nuovo ambulatorio di ortopedia è avvenuta il 1° febbraio 2012, con prenotazioni molto elevate, tanto da non aver potuto consentire posti liberi sino al mese di luglio 2012. La struttura è diretta da un dirigente medico e specialista in ortopedia del Rizzoli di Bologna e coadiuvata da sette ortopedici e un anestesista.
Vengono segnalate criticità sia per quanto riguarda il protocollo d’intesa, sia per la convenzione. Vi sono poi criticità in ordine al personale interessato. La convenzione prevede la realizzazione di un Dipartimento ortopedico di 84 posti letto, tre sale operatorie e cinque ambulatori per visite specialistiche. L’accordo firmato, valido sino al 2020, prevede che la Sicilia versi allo Ior 18 milioni per 2.300 interventi l’anno di alta complessità ed altre prestazioni, in futuro anche oncologiche.
Analisi dei costi sanitari.

I costi operativi (interni ed esterni36, pari al 96,56% dei costi totali) crescono dell’1,25%, rispetto al 2010, con un valore assoluto di 106 milioni di euro. I costi interni assorbono il 59,11% dei costi operativi, mentre i costi esterni il 40,88%. Il 2011 vede un aumento dei costi interni (+2,52%) ed una leggera flessione di quelli esterni (-0.53%). Ciò è dovuto, per i costi interni, alla marcata riduzione del costo del personale (-39 milioni) e, per i costi esterni, alla riduzione della farmaceutica convenzionata (-69 milioni). Quasi tutte le altre componenti registrano aumenti rispetto al 2010, alcune in misura superiore alle previsioni del programmatico di programma operativo.
Tuttavia il complesso dei costi operativi (interni + esterni) risulta in linea con i valori del programmatico di Piano, con uno scostamento complessivo del +0,20%, pari a 17 milioni in più rispetto alle previsioni di P.O.37
Analisi dei costi di acquisto di beni e servizi.

Rientrano in questa voce la spesa per prodotti farmaceutici, per beni sanitari e non sanitari e per servizi non sanitari. Ulteriori criticità riveste la spesa per acquisto di beni e servizi, il cui valore complessivo è salito nel 2011 dell’8,37% rispetto al 2010, con un’inversione di tendenza rispetto al decremento del 3,49% del 2010 sul 2009. All’interno di tale voce aggregata, l’incremento dell’acquisto dei beni è stato pari al 6,15%, in misura molto superiore alla media nazionale (2,4%).
All’interno, ancora, della voce beni, quella per la spesa per prodotti farmaceutici ed emoderivati è aumentata del 7,70%. Gli altri beni sanitari registrano un incremento del 4,12% rispetto al 2010. La spesa per acquisti di beni non sanitari registra un incremento del 9,57%, con un’inversione di tendenza rispetto al trend decrescente registrato sin dal 2008.
I costi dei servizi ritornano a crescere nel 2011, con un incremento del 3,81%. All’interno di questa voce i servizi non sanitari esternalizzati hanno subito un incremento del 10,03%.38
I tetti alla crescita di tali spese, previsti dalle varie finanziarie regionali, non sono mai stati rispettati dalle aziende sanitarie regionali. Si ha un eccessivo ricorso alle procedure di acquisto in economia (nel 2010 pari a ben 1250) e si rilevano acquisti operati al di fuori delle previste procedure centralizzate. E ciò nonostante l’art. 5 della L.R. 5/2009 disponga, al comma 9, che il territorio della regione sia diviso in due bacini, uno Occidentale ed uno orientale, con la costituzione, così come previsto dal D.A. del 2 novembre 2009, dei due comitati di bacino. Le linee guida per l’avvio delle attività dei comitati di bacino sono state adottate con D.A. del 19 gennaio 2010.
Tutto ciò è sottoposto al controllo di un Comitato Guida regionale, al fine di giungere ad una soglia minima di acquisti centralizzati (40%) e soprattutto la riduzione dell’eterogeneità dei prodotti, la riduzione delle giacenze di magazzino e della variabilità nei prezzi d’acquisto. Si dà atto che, per fronteggiare tutto ciò, l’assessorato ha emanato disposizioni sino alla recente circolare (9 agosto 2012, n. 1295), nella quale vengono forniti puntuali atti di indirizzo, rivolti anche ai Collegi sindacali.
Le considerazioni di cui sopra vengono ridimensionate dall’Assessorato regionale, che afferma che sono in “corso di esperimento ed aggiudicazione numerose gare centralizzate di bacino”, per cui rinvia all’esito di queste la valutazione del giudizio sugli effetti positivi della spesa.39
Sulla base dei conti consolidati rilevati dal NSIS (Sistema informativo sanitario), nella media del triennio 2008-2010, la spesa sanitaria pro capite sostenuta in favore dei residenti in Sicilia è stata pari a 1.725 euro, inferiore alla media delle RSS e a quella italiana (rispettivamente 1.833 e 1.838 euro), anche al netto del saldo relativo alla mobilità interregionale, nonché ponderando per età e incidenza delle malattie croniche; nello stesso periodo la spesa complessiva è aumentata in media dello 0,5% annuo, un tasso inferiore alla media delle RSS e del Pese (2,1%).
Si è rilevato un incremento del costo dei prodotti farmaceutici delle aziende di 15,6 milioni rispetto al dato programmato 2011. In base ai dati OSMED, relativamente ai primi nove mesi del 2011, la spesa farmaceutica lorda pro capite per i farmaci di classe A-SSN (rimborsati dal sistema sanitario) in Sicilia è risultata pari a 195,6 (livello più elevato in Italia) a fronte di una media nazionale pari a 154,6 euro.
La Sicilia è la prima regione sia per numero di dosi definite giornaliere per mille abitanti (DDD), che per costo medio per giornata di terapia: rispettivamente, il 13,6 e il 16,3 per cento in più della media nazionale. Nonostante ciò, la spesa lorda totale per i farmaci di classe A-SSN si è ridotta del 2,5%, per effetto di una riduzione dei prezzi dei farmaci; tale spesa è pari al 10,1% del totale nazionale.40
Il rapporto annuale Federfarma per il 2011 evidenzia un incremento del numero di prescrizioni, ma una diminuzione della spesa per i farmaci. Nell’isola sono state prescritte 57.839.468 ricette (quasi un milione in più rispetto al 2010) e con un incremento del 14% in cinque anni. Tuttavia si è avuta una riduzione del 23,8% del costo, passato da 1,055463 miliardo del 2010 a 994.528.000 euro del 2011. Desta preoccupazione l’incremento della spesa farmaceutica ospedaliera, che continua a sforare il tetto di spesa.41
Liste di attesa
Nel 2011 l’assessorato regionale alla salute aveva emanato il decreto per governare i tempi d’attesa di visite ed esami. Ad oggi le liste d’attesa continuano ad essere molto lunghe. In una ricognizione effettuata dal quotidiano La Repubblica, su Palermo, dell’1.3.12, si rileva quanto segue.
Tipologia esame specialistico
Struttura ospedaliera
Tempi di attesa
Cardiologia e Ecg
Villa Sofia
10 mesi
Ingrassia e Policlinico
4 mesi
Ambulatori ASP
almeno un mese
Civico
visite ed esami solo a pazienti interni
Mammografia
Civico
riservata solo a chi ha diagnosi di sospetta patologia
Cervello
nessuna data per il 2012
Policlinico
tre mesi e mezzo
Ambulatori ASP Palermo
190 giorni
Tac ed Ecografia
Visita urologia
Tac al Cranio c/o Villa Sofia
3 mesi
Civico
1 mese
Ingrassia
49 giorni
Ecografia all’addome completa – Ingrassia
209 giorni
Asp
83 giorni
Civico
15 giorni
CTO e AUOP
liste chiuse
Villa Sofia
8 mesi
Policlinico
43 giorni
Asp
1 settimana
Civico
3 gg.
(merito di una riorganizzazione che ha consentito l’abbattimento di liste di attesa di oltre sei mesi e sulle quali sarebbe interessante capire questa modalità di best practice.)
Ecocolordoppler tronchisovraortici
Civico
15 mesi
Asp
9 mesi
Villa Sofia
7 mesi
Policlinico
71 giorni
Visita ortopedica
Cervello
4 mesi
Policlinico
99 giorni
Ingrassia
22 giorni
Cto
107 giorni
Risonanza magnetica
Civico
5 mesi
Villa Sofia
solo per interni
Policlinico
lista chiusa per smaltimento di lista di oltre 2 anni
Ingrassia
solo ai ricoverati
Visita endocrinologica
Ambulatori Asp
50 giorni
Civico
solo pazienti interni
Villa Sofia Cervello
210 giorni
Policlinico
217 giorni
Visita ginecologica
Cervello
60 giorni
Policlinico
14 giorni
Civico
10 giorni
Ingrassia, e alcuni presidi ASP
anche in giornata
Oculistica
ASP
6 mesi (per rinnovo patente)
Il Ministero della salute, nel marzo 2012, nell’ambito delle valutazioni su ospedali e strutture sanitarie, attraverso le classifiche redatte all’Agenas, evidenzia per la Sicilia tempi di attesa molto lunghi per alcuni interventi.
Mobilità

La mobilità passiva, come affermato dalla Corte dei Conti, nell’ultimo Giudizio di parificazione42 si mantiene su valori ancora molto elevati. I dati, riferiti al 2010, mostrano nel 2012 un aumento dei ricoveri fuori regione pari a + 874 ricoveri (dai 55.849 ai 56.723 del 2010).
Si è verificato, rispetto al trend di progressiva riduzione della mobilità passiva, registrato dal 2003, nel 2010, un + 1,56%, rispetto al 2009. Nel 2011 la mobilità passiva è rimasta quasi uguale a quella del 2010, pari a 235 milioni di euro, ossia 3 milioni in meno rispetto all’anno scorso.43 La mobilità attiva incide per 50 milioni di euro (un milione in meno rispetto al 2010) e si riduce di 2.473 unità (da 20.615 ricoveri del 2009 ai 18.142 del 2010).44.
Si evidenzia un netto divario tra l’indice di fuga, ancora alto, e l’indice di attrazione. La media dei valori finanziari della mobilità passiva dal 2003, è intorno a 164 milioni annui. Significativi i dati relativi alla mobilità passiva verso la regione Lombardia. Nel 2012 sono state effettuate prestazioni sanitarie nelle strutture lombarde per 92,3 milioni di euro, relativamente a 910.179 prestazioni, così suddivise:

- 541 voli in elisoccorso, per un importo di 185.932 euro;
- 4.217 cure termali, per un importo di 34.776,81 euro;
- 125.069 prestazioni ambulatoriali specialistiche, per un importo di 11.232.019 euro;
- 135.759 interventi di medicina generale, per un importo di 887.440,53 euro;
- 16.492 ricoveri in day hospital45, per un importo di 72.777.063,68 euro
- 168.351 di farmaceutica, per un importo di 2.086.253,25 euro
- 459.750 somministrazioni dirette di farmaci per un importo di 5.134.245,21 di euro.
Un’iniziativa volta a ridurre la mobilità passiva è quella che riguarda l’accordo di collaborazione con il Gaslini di Genova. I medici di questa struttura opereranno insieme a quelli del Civico. I pazienti pediatrici siciliani che si curano in strutture di altre regioni sono circa 10.000 e di questi circa il 25% si reca proprio al Gaslini. Tale sinergia riguarderà neochirurgia, oftalmologia e chirurgia urologia. Un protocollo d’intesa è stato firmato e avrà durata sino al 2015. L’accordo non prevede un canone annuale, bensì il solo rimborso delle prestazioni.
Protocolli d’intesa con le Università.

Si tratta, in particolare, degli accordi fra la regione siciliana e le Università di Palermo, Messina e Catania, per il trasferimento dei costi del personale universitario sanitario, tecnico, amministrativo, operante in convenzione con le Aziende del SSR. Si rileva che a tale trasferimento, di cui agli accordi quadro tra regione e Università, non è associato il corrispondente trasferimento delle risorse finanziarie, né la contestuale riduzione degli organici delle Università.
L’iniziativa prevede, pertanto, maggiori oneri per il SSR e, ove attuato, dovrebbe comportare riduzione degli organici aziendali universitari. I tavoli ministeriali hanno invitato la regione a revocare gli accordi intercorsi, in quanto in aperto contrasto con il Piano di rientro.
Indicatori di efficienza e di qualità delle prestazioni sanitarie.

Tra i vari indicatori, rilevatori dell’efficienza e della qualità delle prestazioni sanitarie rilevabili nelle aziende sanitarie regionali, oltre a far ampio rinvio ai dati forniti dalla Corte dei Conti,46 si segnala qui, in particolare :
un indice di case mix inferiore alla media nazionale;
una diminuzione dei DRG a rischio di in appropriatezza;
un’alta percentuale di parti cesarei, rispetto a quella media italiana.

Con riferimento al primo indicatore, l’Assessorato, con nota recente, ribadisce che non è in condizione di calcolarlo, non essendo ancora disponibile il dato nazionale del 2011. Segnala, tuttavia, un graduale miglioramento del peso medio regionale dei DRG (indicatore di complessità dei ricoveri), che passa da 1,41 del 2009 a 1,49 del 2011, e di quello dei ricoveri in day hospital, che passa da 0,9681 del 2009 a 1,0043 del 2011.47
In particolare, con riferimento a quest’ultimo indicatore, si segnala una percentuale di cesarei pari al 52% del totale a fronte di una media nazionale del 38%, con particolare accentuazione nelle case di cura private accreditate, ove questa raggiunge il 75%.
Gli investimenti in innovazione tecnologica con fondi europei
Si riporta un elenco, in sintesi, delle nuove tecnologie disponibili in Sicilia (al giugno 2012), grazie ai Fondi strutturali europei:

1) 28 nuove TAC , di cui 25 già installate;
2) 24 RMN, di cui 5 già installate;
3) 12 nuovi angiografi digitali, di ci 10 già installati;
4) 23 nuovi mammografi digitali, di cui 10 già installati;
5) 15 nuove gamma camere per scintigrafie, di cui 4 già installate;
6) 8 acceleratori lineari, di cui 2 già installati.
Considerazioni finali
Si possono distinguere due ordini di considerazioni finali: le prime vertono su alcune problematiche ancora aperte, in attesa di perfezionamento/soluzione, ovvero su criticità ancora molto evidenti; le seconde, da ultimo, costituiscono elementi di sintesi del lavoro complessivo.
Gestione del CUP – Centro Unico Prenotazioni del Sistema Sanitario Regionale siciliano.

Purtroppo, si deve prendere atto che tale problematica è ancora in via di soluzione. Il progetto ha avuto un lungo periodo di stallo, originatosi dalla messa in liquidazione della società regionale preposta all’attivazione tecnica del progetto, la Sicilia e-Servizi. Solo da poco tempo la predetta società è stata riportata in bonis. Il CUP metropolitano di Palermo ha riguardato le tre aziende – ASP, ASP Trapani e Arnas Civico, che utilizzano attualmente lo stesso sistema operativo. Nel corso del mese di novembre 2012, d’accordo con le tre aziende, sono state definite le prestazioni da porre in circolarità sovra aziendale.
Il processo riguarderà anche le aziende A.O. Villa Sofia-Cervello e AUOP Palermo, che hanno aderito al CUP Sicilia e-servizi: l’azienda Villa Sofia-Cervello mediante integrazione del proprio CUP locale con il CUP di Sicilia e-servizi e l’AUOP mediante adesione al sistema CUP di Sicilia e-servizi.
Successivamente il processo riguarderà la fornitura di software SOVRACUP alle altre aziende sanitarie dell’intero territorio isolano.48
Come può evincersi non vi sono certezze sui tempi e sulle modalità attuative puntuali Si rileva la necessità, altresì, di un potenziamento del CUP, dell’ASL 6 di Palermo.49
Gestione dei punti nascita (riduzione da 70 a 43 strutture)

Sono stati soppressi ventisette punti nascita., che non raggiungono lo standard di 500 parti all’anno, conformemente alle prescrizioni emanate con decreto assessoriale del gennaio 2012, che prevede, a regime, un numero di 1000 parti l’anno, nell’arco del triennio.
La rete del parto è stata riorganizzata in 15 punti nascita di secondo livello (strutture con una media di 1500 parti l’anno) dotate di UTIN, rianimazione e pediatria, e 27 reparti di primo livello (con uno standard tra 500 e 1000 parti), con minori servizi, ma dotate del trasporto materno e neonatale, per eventuali trasferimenti in un ospedale di secondo livello.
Sono stati mantenuti alcuni punti nascita, anche se il loro numero è inferiore ai 500 parti, in virtù di alcune deroghe motivate dalla collocazione in zone territoriali difficilmente raggiungibili dai mezzi di soccorso in tempi congrui.

Riforma dei laboratori di analisi
Nella riforma dell’Assessore Russo, la cui attuazione peraltro slitterà al 2014, è ritenuto necessario un numero minimo di 100.000 prestazioni. Le strutture si sono già ridotte da 683 a 470. Sono previsti criteri di gradualità in vista della contrattualizzazione dal 1 gennaio 2013.
Fra i requisiti indicati dalla riforma, merita menzione quello della registrazione al controllo regionale di qualità, nonché la partecipazione obbligatoria alle valutazioni esterne di qualità promosse dalla regione.
E’ stata rinviata l’attuazione della riforma, dopo le sentenze di sospensiva dei TAR, con conseguente blocco, insieme ad altri adempimenti da compiere da parte della regione, dell’ulteriore quota di 240 milioni che sarebbe stata assegnata dallo Stato.50

Osservatorio regionale sui dispositivi medici
L’Osservatorio regionale si è rivelato uno strumento inefficace rispetto agli obiettivi di risparmio.
I risultati attesi non sono stati del tutto raggiunti e l’organo si è rivelato uno strumento non idoneo al raggiungimento degli obiettivi, così come dichiarato dal Dirigente responsabile del servizio 3.51

Governance apicale delle aziende sanitarie regionali
Stando al giudizio dell’Agenas sui direttori generali delle aziende sanitarie, su 17 direttori nominati, tre sono stati rimossi, due si sono dimessi e sei sono stati bocciati; in totale, dunque, per ben 11 su 17 direttori nominati, il giudizio non è stato positivo52.
Questo punto è di rilevante gravità, poiché i soggetti sono stati scelti, direttamente, dal Governo regionale, dall’Assessore e i risultati sono stati valutati dall’Agenas, soggetto terzo su dati e mancati obiettivi raggiunti. Il 31 agosto 2012 è scaduto il loro mandato e l’ex Presidente della regione ha confermato, in veste di commissari straordinari53 e non più di direttori, ancora una volta il loro mandato.

Cardiochirurgia pediatrica a Taormina.
Non è stata ancora aperta la terapia intensiva neonatale, prevista con D.A. n. 2536 del 2.12.2011, nonostante le rassicurazioni dell’assessore pro-tempore, che risalgono ad un anno di distanza. Anche la Commissione ha più volte rivolto richieste di chiarimenti all’assessorato circa i tempi e le modalità di attivazione del predetto centro.

Commissione invalidi ASP 6 Palermo
In varie ASP della regione sono state individuate numerose problematiche che vanno dall’individuazione di componenti delle stesse, ormai defunti, alla revoca di commissioni; da denunce di gestioni clientelari alla presenza di numerosi legami di parentela, con conseguente invio di ispezioni da parte della regione.

Ressa per i ticket – Asp Palermo
La situazione di disagio è molto critica e va dalla necessità, come riportato dalla stampa locale, di trascorrere la notte in auto per il turno, al fine di ottenere l’esenzione. Alle ore otto del mattino, si riscontrano già almeno settanta persone a turno. I dipendenti dell’Ufficio sono stati oggetto di aggressione, atti di vandalismo, tanto da ritenere necessaria la presenza di vigilantes negli uffici.54

Situazione dell’intramoenia allargata
Dal 30 giugno 2012 è scattato lo stop all’intramoenia allargata dei medici pubblici nei propri studi, ma gli ospedali siciliani sono ancora impreparati ad accogliere le visite nei propri locali, come previsto dalla legge.
A Palermo i direttori sono alla ricerca di idonei locali, gli ospedali catanesi non sono riusciti in ciò, mentre le strutture del capoluogo regionale sono ancora in fase di ricognizione.

Problematica dell’arrivo di nuove attrezzature tecnologiche e della mancanza del personale addestrato all’utilizzo.
La Sicilia diviene la regione col parco tecnologico più ampio e avanzato d’Italia, ma potrebbe mancare il personale idoneo all’utilizzo delle stesse.55

Problematiche relative al mancato funzionamento di Sicilia e-Servizi
Ciò ha compromesso l’efficienza, ad esempio, del funzionamento della tessera sanitaria e della ricetta telematica (non ancora in corso al 18 febbraio 201256).

Situazione della Casa del Sole
L’ospedale pediatrico è stato oggetto di atti di vandalismo, la regione ha disposto nel giugno di quest’anno un’indagine, chiedendo una relazione al direttore dell’ASP di Palermo, sul progetto di riconversione in PTA. L’ex ospedale, che ha visto trasferire i suoi reparti per metà al Di Cristina e per l’altra metà al Cervello, avrebbe dovuto essere dotato di poliambulatori specialistici, centri prelievo e altri servizi entro il 31 dicembre 2011.
Si assiste ad un rimpallo di competenze e responsabilità tra le aziende Villa Sofia-Cervello e l’ASP di Palermo, come risulta da fonti di stampa locale.57

Tra gli aspetti positivi riscontrati nell’ambito del SSR può senz’altro registrarsi il miglioramento degli indicatori della spesa farmaceutica tra il 2011 e il 2010, con un consistente decremento della spesa convenzionale a carico del SSR (-7,3%), così come si registra un miglioramento sul disavanzo della spesa farmaceutica ospedaliera (-12,7%).
Sul piano di restanti criticità si segnalano quelle relative all’articolazione della rete emergenza-urgenza, 118, nonché all’assistenza residenziale e semi-residenziale;

Emerge, da ultimo, una situazione di rilevante riclassificazione di voci, di allineamenti contabili relativamente a crediti, debiti, sia tra le aziende sanitarie regionali e la regione, sia tra le aziende stesse (intercompany), nei rapporti con lo Stato, con la regione, che hanno interessato i bilanci degli anni 2010, 2011 ed anche trovato rappresentazione e sistemazione contabile nell’anno corrente. Tutto ciò richiederà un’analisi che potrà essere effettuata sui bilanci chiusi al 31 dicembre 2012, ed emerge con evidenza dal documento inviato al MEF e al Ministero della salute da parte della Regione siciliana (prot. n. 0053645 del 5.07.12).
Si rileva, altresì, da documentazione ricevuta dalla regione siciliana, che non è stata ancora conclusa, alla data del 5 luglio 2012, l’attività di riconciliazione tra i residui passivi/perenti per contributi in conto capitale iscritti nel bilancio della regione con i crediti esposti dalle aziende per tale finalità, né l’attività di verifica di tale iscrizione, nel relativo capitolo di bilancio, delle delibere CIPE e dei dec
1 Si segnala, altresì, che la regione siciliana, ha richiesto ai ministeri affiancanti, la sottoscrizione di un nuovo accordo per l’approvazione di un nuovo piano per il triennio 2013-2015, ai sensi dell’art. 2, commi da 92 a 96 delle L. 191/2009, denominato “Piano di consolidamento e Sviluppo 2013-2015 delle misure strutturali e di innalzamento del livello di qualità del SSR”. Cfr. Assessorato Salute, Nota n. 81698 del 9.11.12, pag. 16.
2 Si legge in Corte Conti, Sezioni Riunite in sede di controllo per la regione siciliana, Elementi per l’audizione dinanzi alla Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali, 7 novembre 2012, pag. 8: “L’adozione nel 2007 del Piano di rientro ha perciò contribuito al risanamento delle gestioni sanitarie siciliane lungo un percorso di progressivo riequilibrio finanziario, anche se restino tuttora da assolvere tutte le misure necessarie per garantire il riequilibrio del profilo erogativi dei livelli essenziali di assistenza”..
3 Il centro è nato due anni fa a seguito di una convenzione stipulata tra la regione siciliana e Ospedale pediatrico Bambin Gesù. Accoglie pazienti provenienti dalla Calabria che rappresentano circa il 15% del totale degli assistiti.
4 Fonte: Gds 23.10.12 – Intervista al prof. Cardinale, Sottosegretario al Ministero della Salute
5 Fonte: Repubblica 24 luglio 2012. All’interno delle sale operatorie vi sono quattro monitor fissi e uno mobile. Un monitor è sempre pronto per effettuare una videoconferenza con chirurghi in ogni parte del mondo per una consultazione sul caso. Tutti i comandi della sala operatoria sono gestiti dal chirurgo e dalla sua equipe attraverso un touch screen e una serie di comandi vocali.
6 Fonte:Repubblica 26 giugno 2012
7 Fonte: Gds, 23.10.12 La struttura consente di praticare sport, ippoterapia,assistere a spettacoli di vario genere con un teatro auditorium i cui posti sono fruibili in carrozzina. A disposizione della struttura, TAC e in arrivo una risonanza magnetica acquistata con fondi europei. Nella struttura si allenano molteplici campioni paraolimpici. Trecento dipendenti, di cui 50 medici e effettivi in servizio 31.
8 Cfr., Art. Gds del 28/3/12.
9 Il cardiologo clinico opererà insieme al cardiologo interventista avanzato, al cardiochirurgo, all’anestesista, al chirurgo vascolare, al tecnico di fisiopatologia, all’aritmologo e all’ecografista.
10 Per l’Assessorato regionale, spesso, in presenza di dati, graduatorie, classifiche, comparazioni e confronti regionali, i dati sono sempre vecchi, superati. Ad esempio, cfr. Gds, 9 novembre 2012,pag. 4, a seguito dell’Audizione del Presidente della Corte conti, Arrigoni, in Commissione errori sanitari, a Roma, in presenza dell’affermazione che “i tetti di spesa previsti per la farmaceutica sono sforati”, la risposta è che “i dati sono vecchi”. Così, ancora, a fronte dell’affermazione della Corte che il numero dei “viaggi della speranza” si mantiene ancora alto, per l’Assessorato questa spesa si è ridotta dai 205 milioni del 2009 ai 194 del 2011. Di fronte, ancora, all’evidenziazione della mancata integrale attivazione dei PTA – 38 su 47 previsti – , la regione sostiene che questi assicurano una capillare copertura del servizio e che “ è aumentato il livello di assistenza ai disabili ed è stata potenziata la cura domiciliare agli anziani”.
Ancora a seguito della pubblicazione del rapporto sul sito del ministero della salute nel 2011 sui LEA, dai quali emerge un’inadeguatezza del sistema siciliano, l’Assessorato replica che i dati contenuti nel rapporto pubblicato sul sito del ministero risalgono a due anni indietro. Cfr.La Sicilia del 12.05.11, articolo di Miceli Lillo, “ma il piano di rientro non è stato rispettato”.
11 Gds 6 agosto 2012, in replica al fondo di Sunseri). La Sicilia ha coperto sinora tutti i propri disavanzi con l’attivazione della leva fiscale ai livelli massimi.
12 Cfr. Repubblica 27 luglio 2012
13 Fonte: Cgia Mestre, in Repubblica del 27 luglio 2012
14 Cfr, Corte dei Conti, Sezioni Riunite in sede di controllo per la regione siciliana, in Elementi per l’audizione dinanzi alla Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali, 7 novembre 2012, pag. 5.
15 Cfr., Corte dei Conti, Sezioni riunite in sede di controllo per la regione siciliana, Rendiconto generale della regione siciliana – Esercizio finanziario 2011, Relazione., Volume II, pag. 2.
16 Così come previsto nell’intesa Conferenza Stato-regioni del 21 dicembre 2011 che ha stabilito il piano definitivo di riparto del Fondo sanitario nazionale per l’anno 2011. Al superiore finanziamento indistinto, per completezza, si aggiunge il finanziamento vincolato per 159 milioni di euro, da destinarsi all’Istituto Zooprofilattico, per 19milioni e ulteriori 140 milioni per varie attività, quali la medicina penitenziaria, l’AIDS, le borse di studio MMG, la fibrosi cistica, ecc.
17 In assemblea regionale, in data 28 marzo 2012, era stato approvato l’emendamento 3.1 al D.D.L.R. 801 ed avevano constatato che la limitazione al solo esercizio 2012 del livello del 49,11%, non garantiva la continuità della compartecipazione da parte regionale per gli esercizi successivi al 2012, con ciò mettendo a rischio l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza che si fonda anche su detta compartecipazione regionale, Cfr. riunione Tavoli del 24 luglio, pag. 2. Si segnala, altresì, che si è in attesa della pronuncia della Corte Costituzionale adita in materia.
18 In data 24 luglio 2012 sono state sbloccate ulteriori risorse a favore della regione, per 240 milioni di euro, mentre rimangono da riconoscere crediti per ulteriori 1.014 milioni, condizionati dal rispetto di tutti gli altri obiettivi di cui al Programma operativo.
19 Tale risultato consolidato segnala un progressivo e significativo miglioramento rispetto all’analogo dato del 2006, quando era pari a oltre 900 milioni.
20 Cfr., Corte Conti, Giudizio di parificazione, volume II, pag. 27.
21 Cfr. Corte Conti,Elementi per l’audizione cit., pag.10.
22 Cfr., Assessorato regionale Saluta, nota prot. n. 81698 del 9 novembre 2012, pag. 6.
23 Cfr. Assessorato di cui sopra, pag. 6
24 Cfr. sopra, pag. 7.
25 Fonte. Banca d’Italia, L’economia della Sicilia, 2012, pag. 41.
26 In particolare, l’Osservatorio economico della provincia di Palermo mette in evidenza le seguenti criticità:
eccedenza di personale medico rispetto a quello infermieristico;
carenza della rete dei servizi territoriali;
alto tasso di inappropriatezza dei ricoveri;
insoddisfacente dotazione p.l. per riabilitazione e lungodegenza;
lunghezza liste attesa preso le strutture pubbliche;
elevata incidenza costi dei servizi non sanitari esternalizzati;
anomalia dell’intramoenia extramuraria,
Fonte: CCIAA, Istituto Tagliacarne, pag.7
27 La prosecuzione del piano di rientro, com’è noto, attraverso il programma operativo può aver luogo solo per quelle regioni che non sono state sottoposte a commissariamento e che hanno garantito, nel triennio 2007-2009, l’equilibrio economico nel settore sanitario.
28 Al 31 dicembre 2011 le unità complessive erano 50.222, cos’ composte:
45.458 pers. A tempo indeterminato;
2.780, pers. A tempo determinato;
1.984 altro personale non dipendente.
Cfr. Assessorato regionale Salute, Nota 81698 del 9.11.12
Di queste il 26,4% lavora nella provincia di Palermo, così come anche la ricchezza prodotta dal settore nella regione deriva per oltre un quarto sempre dalla provincia di Palermo, con evidente concentrazione nella città. Fonte. CCIAA, Istituto Tagliacarne, pag. 6.
29 Cfr., Verbale Tavoli ministeriali del 24 luglio 2012, pag. 4.
30 Cfr. Verbale tavoli ministeriali del 24 luglio 2012, pag. 4.
31 L’Assessorato, con la nota 81698 del 9 novembre 2012, informa che tale formazione è stata completata per 299 unità , mentre per i restanti 107, il percorso verrà completato al febbraio 2013.Tale personale verrà mutilizzato dalle aziende sanitarie.
32 Cfr., Articolo Centonove del 13 luglio 2012.
33 L’Assessorato, nella nota 81698 del 9.11.12, riferisce di averne attivati 38. Cfr, Nota pag. 14.
34 Cfr. Verbale Tavoli ministeriali del 24 luglio 2012, pag. 19.
35 Cfr., verbale tavoli ministeriali del 24 luglio 2012, pag, 9.
36 Si ricorda che sono costi interni:
personale
prodotti farmaceutici ed emoderivati
altri beni sanitari
beni non sanitari
servizi (manutenzione, godimento beni,onerdi diversi di gestione,ammortamenti, accantonamenti, variazione rimanenze)
Sono, invece, costi esterni:
medicina di base
farmaceutica convenzionata
ass. ospedaliera, spec.,riabil.,protesica a altra da privato (inclusi trasporti sanitari).
37 Per un’analisi di dettaglio dei costi ed interni ed esterni, si fa rinvio alla tabella 15/SA di Corte dei Conti, Giudizio di parificazione, vol. II, pag. 34.
38 Cfr., Corte dei Conti, Giudizio ndi parificazione, volume II, pagg. 48-49.
39 Cfr., Assessorato salute, Nota 81698 del 9.11.12, pag. 12.
40 Fonte: Banca d’Italia, L’economia della Sicilia, 2012, pag. 41.
41 Cfr., repubblica del 29.6.12
42 Cfr. Corte Conti, vol II, pag. 96.
43 In altra pubblicazione si rileva un dato parti a 192 milioni di euro, con un risparmio, rispetto al dato del 2007, pari a 206 milioni, di 14 milioni e mezzo. Cfr. Sua eccellenza la sanità m2012, pag. 9.
44 La regione ha peraltro comunicato che il risultato 2011 sarebbe positivo con un aumento dei ricoveri rispetto al 2010 (20672) Accertare qual è il dato vero. Cfr. Corte dei Conti, Elementi per l’audizione, pag. 18.
45 Fonte. La Padania del 19.10.12, pag. 6.
46 Cfr. Corte Conti, Elementi per l’audizione.., pagg.15-18
47 Cfr. Assessorato Salute, nota n. 81698 del 9.11.12
48 Così è stato riferito dagli Uffici del Dirigente generale dell’Assessorato regionale, in data 28 novembre 2012
49 Sono 27 i punti CUP dell’ASP 6, nove dei quali nella città di Palermo. A titolo esemplificativo, le prenotazioni effettuate nel mese di ottobre 2012 sono state complessivamente 66.305, delle quali 32.402 a Palermo. Le prenotazioni registrate attraverso il call center telefonico sono state, invece, 6169.
50 Cfr. Tavoli ministeriali, verbale del 24 luglio 2012.
51 Qds 27.06.12
52 (Repubblica 30 agosto 2012). Inoltre, sulla terzietà del giudizio dell’Agenas, si riferisce l’unico direttore con valutazione positiva di Palermo, l’attuale commissario straordinario Pullara, quando ne sottolinea l’impossibilità di giudizi soggettivi, ma rappresentativo di organi istituzionali nazionali non influenzabili, proprio riferendosi all’Agenas., cfr. Repubblica 1.12.12.
53 In vigenza della norma blocca-nomine, che fino a prossime elezioni, poi avvenute, impedisce di assegnare nuovi incarichi.
54 Cfr., Repubblica 11 febbraio 2012, pag. IX, e Gds, pari data, pag. 28., Gds 9.11.12, pag. 29.
55 (Fonte Repubblica 22 novembre 2011)
56 Cfr. Intervista Dirigente Lucia Borsellino, oggi Assessore alla salute, in Qds, 18 febbraio 2012, pag. 6
57 (Cfr. Articolo 28 giugno, pag. 7, Repubblica)